Dyslipidémie

L’étiologie de la dyslipidémie permet une classification en 3 groupes :

CALCULATEUR

- Dyslipidémies familiales génétiques: à évoquer devant :

• La présence d’antécédents familiaux de dyslipidémie ou maladie cardiovasculaire précoce et/ou
• Un cholestérol LDL >3.4mmol/l ou des triglycérides >1.5mmol/l.
• Il s’agit des maladies mono ou polygéniques ou on développe une athérosclérose précoce depuis l’enfance. Les plus fréquents sont :

1. L’hypercholestérolémie familiale (↑ LDL)
2. L’hyperlipidémie familiale combiné (↑ TG et ↑ CL non-HDL)
3. L’hypertriglycéridémie familiale (↑ TG)

- Dyslipidémies secondaires à autre maladie :

• ↑ LDL dans l’hépatopathies cholestatiques, le syndrome néphrotique, l’anorexie nerveuse, l’hypothyroïdie, la grossesse
• ↑ TG ↓ HDL dans l’obésité, diabète type 2, insuffisance rénale, SOP, infection HIV
• ↑ TG médicaments (bétabloquants, corticostéroïdes, rétinoïdes, œstrogènes, valproate, cyclosporine, tacrolimus, sertraline, inhibiteur protéases, thiazides) et l’alcool

- Dyslipidémies idiopathiques :

• Qui sont polygéniques et environnementales (leur prévalence augmente avec l’âge)

1. Interprétation du bilan lipidique (mmol/l)

REFERENCE

1  Hypercholestérolémie familiale :

• Pour le diagnostic clinique au moins 2 valeurs de LDL altéré avant et 3 mois après de mesures sur l’hygiène de vie intensives.
• Screening (bilan lipidique à jeun) de l’âge de 5 ans si AF de dyslipidémie ou maladie CV précoce, si suspicion HF homozygote (2 parents atteints), screening immédiat
• ↑↑↑ LDL, ↑ Lp(a), ↓ HDL. Athérosclérose précoce, xanthomes tendineux, arc cornéen.
• Diagnostic moléculaire pour confirmer le diagnostic clinique
• Autosomique dominante. Mutations récepteur LDL hétérozygotes (1/250) ou homozygotes (1/ 300.000) ; Déficit apoB-100 (1/700) ; Mutation PCSK9 (1/2500).

2  Stratification du risque cardiovasculaire, repose sur 4 piliers:

• Sévérité de l’histoire familiale
• Valeurs initiales du bilan lipidique
• Présence d’autres FR cardiovasculaires : obésité, HTA, tabac, intolérance au glucose ou diabète, AF maladie CV précoce, mesure de Lp(a), une valeur >1.78μmol/l (>50mg/dl) est un FRCV indépendant
• Évaluation vasculaire :
  • Flow mediated dilatation de l’artère brachiale (des 6 ans)
  • Epaisseur de l’intima media carotidien (des 10 ans)

3 Hyperlipidemie familiale combiné :

• ↑importante et variable des triglycérides (TG), ↑ l’apoprotéine B (apoB), ↑LDL et ↓HDL (< 1 mmol /l)
• Prévalence 1-3 % de la population, retrouvé chez 20 % des individus avec athérosclérose précoce
• Risque augmenté de : syndrome métabolique, de diabète de type 2 et de pancréatite aiguë sous influence de facteurs environnementaux comme l’obésité
• Maladie oligogénique complexe

Traitement

• Mesures sur l’hygiène de vie : chez tous les patients avec dyslipidémie,

• Alimentation, envoyer enfant chez une diététicienne :
  • Contrôle de l’obésité, de l’apport calorique totale. Une diminution de au moins 5-10% du poids est à envisager
  • Diète riche en fibre (25-40g/j) avec consommation de légumes, fruits, céréales complets et fruits à coque
  • Apports en acides gras saturés et insaturés :
    • Graisses 20-35% apport calorique totale
    • Graisses saturés <7-10% (graisses animales (viande, produits laitiers), huiles végétales (noix de coco, palme)
    • Limiter <1% acides gras trans (aliments industriels (pâtisseries, chips, popcorn)
    • Acides gras polyinsaturés (omega 3, omega 6) ; 2.5-10% d’apport énergétique total. Privilégier aliments riches en oméga 3 (poisson gras, oléagineux/graines)
  • Apports en glucides : 45-55% apport calorique totale :
    • Sucres libres ou ajoutés <5-10% d’apport calorique totale (Sucreries, boissons sucrées)
  • Nutraceutiques : p.ex. aliments riches en stérols végétaux, comme margarines avec phytostéroles. Une dose de 1.5-3 g/j diminue de 9-19% le taux de LDL (bloquent l’absorption de Chol de la diète). A partir de 6 ans
  • Si le taux de triglycérides est augmenté, supplémentation avec oméga-3
    • (1-4g/jour), à éviter chez les patients avec troubles du rythme cardiaque !!

• Activité physique :
  • Activité vigoureuse 30 min 3x semaine (augmente le HDL, favorise la perte du poids)

• Contrôle de la TA

• Eviter :
  • Tabac
  • Médicaments provoquent dyslipidémie (bétabloquants, corticostéroïdes, rétinoïdes, œstrogènes, valproate, cyclosporine, tacrolimus, sertraline, inhibiteur protéases, thiazides)

• Traitement médicamenteux :

Avant tout traitement par statines documenter:

• Taux d'enzymes hépatiques (ALAT, ASAT)
• CK
• Glycémie à jeun 
• HbA1c

les taux anormaux  sont définis par les lignes directrices

• Statines : 1er choix. À partir de 8 ans.
  • Statines approuvés chez les enfants : Atorvastatine Lovastatine, simvastatine (dans l’IR), pravastatine, rosuvastatine (à partir de 6 ans en Europe), fluvastatine
  • Inhibent le HMG-CoA reductase
  • Commencer avec la dose minimale recommandé et augmenter selon efficacité (diminution de LDL et tolérabilité). P.ex. pravastatine entre 10-20mg 1xj (8-13 ans) et entre 10-40mg 1xj à partir de 14 ans
  • Diminuent de 30% le taux de LDL
  • Déterminer CK, ALAT avant et 2 mois après le début de traitement, ainsi qu’avec le bilan lipidique annuel par la suite. Aux 3 mois si hépathopathie connue
  • Arrêt du traitement si CK augmente >10x la norme ou ALAT >3x la norme
  • Si apparition de douleur, crampes ou faiblesse musculaire arrêt du traitement et dosage de CK et ALAT (myopathie, rhabdomyolyse)
  • Inhibent le cytochrome p450, risque d’interaction (p.ex. avec érythromycine), sauf la pravastatine
  • Risque tératogène, contraception. Arrêter statines 3 mois avant grossesse.

• Ézétimibe : 2ème choix. À partir de 10 ans
  • Bloquent absorption GI du cholestérol
  • Effets secondaires GI : crampes, ballonnements
  • A utiliser seul ou en association avec statines

• Evolocumab
  • Anticorps monoclonale anti PCSK9 (Proprotein convertase qui induit la dégradation de récepteurs LDL dans le foie)
  • Diminue le taux de LDL et Lp(a)
  • A partir de 12 ans
  • S’utilise dans le HF homozygote si le contrôle avec statines+ézétimibe est insuffisant
  • Injection sous-cutané tous les 2 semaines (140 mg) ou mensuelle (420 mg)
  • Fonction résiduelle de récepteur LDL nécessaire pour être efficace

• Résines chélatrices des sels biliaires
  • Colesevelam, approuvé des 10 ans aux EEUU mais pas en Europe
  • Risque de malabsorption de folates et vitamines liposolubles
  • Seul agent qui peut être utilisé pendant la grossesse
• Fibrates
  • Diminution de TG et augmentation HDL
  • Augmentent risque d’effets secondaires d’statines, myopathie, rhabdomyolyse. L’association de ces médicaments n’a pas démontré une diminution d’évènements CV
  • Gemfibrozil, fenfibrate

1. Optimisation de l’hygiène de vie

2. Diminution de LDL < 3.5mmol/l. Si objective pas atteint, diminuer le taux de LDL d’au moins un 50%. Chez les patients atteints d’un diabète type 2 le LDL devrait être < 2.6mmol/l

3. Perte du 5-10% du poids si surpoids ou obésité

4. Normalisation de taux de triglycérides

5. Contrôle d’autres facteurs de risque cardiovasculaire

• Apparition d’athérosclérose et maladie cardiovasculaire précoce (<55 ans chez les hommes, <60 ans chez les femmes)
• Chez les patients en surpoids ou obèses apparition d’autres éléments du syndrome métabolique (résistance à l’insuline et intolérance au glucose, HTA, obésité centrale, hyperuricémie, SAOS, stéatose hépatique)

• https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S193328741830240X
• https://publications.aap.org/pediatricsinreview/article/41/8/393/35411/Hyperlipidemia