Sevrage de corticothérapie

À retenir

L'insuffisance surrénale est fréquente après deux semaines de traitement aux glucocorticoïdes ou pendant un sevrage ‘une corticothérapie, ce qui expose le patient à un risque de crise surrénale lors d'une maladie aiguë ou d'autre stress, comme une opération ou d'autres interventions mineures.
Une thérapie par hydrocortisone à dose de stress est nécessaire dans ces cas.

Douleur abdominale Perte de poids Fatigue

Le patient peut présenter des signes de sevrage non-spécifiques (SYNDROME DE SEVRAGE DES GLUCOCORTICOÏDES (GWS)) : myalgies, nausées, fatigue/faiblesse/, céphalées, arthralgies, perte pondérale, hypotension orthostatique, desquamation de la peau, labilité émotionnelle.

Le patient et/ou les proches doivent porter une carte d’urgence et être informés des signes et des actions à faire en cas d’insuffisance surrénale y inclus l’injection intramusculaire de hydrocortisone p.ex. Solu-Cortef®)
 

Des doses élevées de corticostéroïdes, en particulier lorsqu'elles sont utilisées pour des cures prolongées (> 14 jours) peuvent provoquer une suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (axe HPA).

Autres effets secondaires à long terme observés en 18-25 % :

  • Infections
  • Hyperglycémie
  • Changement de comportement
  • Gain de poids
  • Le retard de croissance
  • Les caractéristiques cushingoïdes
  • Hypertension
  • Densité minérale osseuse diminuée
  • Fractures osseuses

Le risque de suppression de l'axe corticotrope lors de l'administration de corticostéroïdes de longue durée semble plus important avec la dexaméthasone qu'avec la prednisolone . La suppression est également plus importante avec les corticostéroïdes oraux qu'avec les corticostéroïdes inhalés.

La plus part les enfants présentant une suppression de l'axe HHS pendant un traitement de courte durée (< 14 jours) sont revenus à un niveau normal de sécrétion de cortisol endogène dans les 10 à 12 jours suivant l'arrêt des corticostéroïdes.

La reprise de la fonction de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut prendre plusieurs mois. Elle est confirmée par un cortisol matinal à jeun entre 8-10h ≥ 500 nmol/l (18 mcg/dl) ou un cortisol après stimulation (synactène (ACTH) low dose 1 mcg i.v.) ≥ 500 nmol/l ou un ∆ Cortisol ≥ 200 nmol/l.

Les proposittions suivantes peuvent être considérées selon le cas 

1) Prescription de mesures de soins préventifs pendant la corticothérapie et le sevrage

  • mesurer Vit D (25OHD) et substituer si nécessaire
  • selon durée de corticothérapie: évaluer minéralisation osseuse
  • recommander la vaccination contre la grippe
  • bilan lipidique 
  • vaccination antipneumococcique
  • vérifier prescription d'hydrocortisone à dose de stress en cas d’urgence (les parents doivent être informés de l'utilisation de l'hydrocortisone intramusculaire en cas de vomissements ou de stress important pour prévenir une insuffisance surrénale aiguë)

2) Sevrage (cf notes CHUV) :

  • Etape 1 : Le sevrage d’une dose thérapeutique à la dose d’entretien (10 mg/m2/jour  d’Hydrocortisone p.o. ou 2 mg/m2/jour de Prednisolone p.o.) dépend de la maladie de base. C’est le risque de recrudescence de la maladie sous-jacente qui guide le sevrage. La dose ne doit pas être diminuée de plus que 10-15 % tous les 3-7 jours jusque à la dose d’entretien.
  • Surveillez les signes et symptômes de l'activité de la maladie et de l'insuffisance surrénale
  • Etape 2 : Evaluer la fonction surrénalienne après 2-3 mois sous thérapie d’entretien
  • Etape 3 : arrêt ou continuation de substitution en fonction des résultats

Jusqu’au moment de la récupération complète, le patient est considéré comme insuffisant sur le plan surrénalien et en cas de stress il nécessite une adaptation des doses de traitement

3) Situation de stress
En cas de stress (toute maladie avec fièvre à plus de 38°, accident nécessitant des soins aigus, anesthésie etc..), il est suggéré de tripler voire quintupler la dose d’hydrocortisone p.o. (soit 30-50 mg/m2/jour en 3 doses). En cas de vomissements et de diarrhées, le patient doit consulter rapidement un médecin (où l’hôpital le plus proche) 

4) Crise d'Addison

Donner l’hydrocortisone (Hémisuccinate d’hydrocortisone (HSHC) en ampoule de 100mg/2 ml) par voie IM/IV à la dose de 25 mg si < 10 kg, 50 mg si entre 10kg - 25 kg et 100 mg si > à 25 kg, suivi de hydrocortisone à une dose de 100 mg/m2/jour en 3-4 doses /24h

Sevrage complété et activité suffisante de l’axe corticotrope démontrée

Surveillez les signes et symptômes de l'activité de la maladie et de l'insuffisance surrénale.

  • Signes de sevrage non-spécifiques (SYNDROME DE SEVRAGE DES GLUCOCORTICOÏDES (GWS)) : myalgies, nausées, fatigue/faiblesse/, céphalées, arthralgies, perte pondérale, hypotension orthostatique, desquamation de la peau, labilité émotionnelle.
  • Signes de crise surrénale aiguë (ADDISON) léthargie, anorexie, douleurs abdominales, vomissements et déshydratation, tachycardie, hypotension, cyanose , peau froide.
    Signes au laboratoire : hyponatrémie avec ou sans hyperkaliémie, acidose métabolique, hypoglycémie