Anamnèse

À retenir

Comprendre les plaintes d'un patient est la base permettant d’identifier une  liste de diagnostics possibles, classés par ordre de priorité.

Elle oriente, avec l’examen clinique, le choix des tests diagnostiques et des traitements possibles .

ON distingue le raisonnement INDUCTIF ou exploratoire du raisonnement DEDUCTIF ,

Validée par:
Michael Hauschild

L’anamnèse doit être adapté aux besoins du patient et pouvoir se fonder sur un lien de confiance mutuelle. Il est important de comprendre les répercussions du problème sur sa vie relationnelle et son environnement personnel, ainsi que ces croyances.

Une bonne anamnèse repose sur la relation de confiance, l’écoute et l’observation du patient.

Les élements clés sont :

  1. identifier le(s) motif(s) de la consultation, identifier le(s) signe(s) ou plainte principale qui peuvent différer du motif . Le patient ou les proches parlent librement.
  2. anamnèse actuélle dirigée : les questions ciblées sur le motif ou signe
  3. anamnèse systématique complémentaire
  4. anamnèse familiale
  5. anamnèse personnelle : anamnèse périnatale, PN, TN, antécédents médico-chirurgicaux, vaccins, allergies, intolérances, médicaments, HEADSS

L'anamnèse et les questions posés sont influencés par le raisonnement INDUCTIF ou exploratoire, ainsi que le raisonnement DEDUCTIF menant d'une affirmation générale à une conclusion particulière, plus logique.

Éléments de l’anamnèse pédiatrique

  • Données d'identification du patient
  • Présentation de la plainte : Ecoute Processus descriptif: Durée, ordre de présentation des plaintes
  • Historique de la présentation des plaintes: Questions actives: signes associés, contexte…
  • Révision systémique
  • Antécédents médicaux
  • Historique du traitement
  • Grossese et naissance
  • Étapes du développement
  • Histoire de la nutrition
  • Historique de la vaccination
  • Histoire sociale de la famille

Anamnèse systématique

Comment la plainte principale a affecté les autres systèmes de l'enfant ?

  • habitudes d'alimentation et de boisson
  • sa respiration
  • ses jeux et son sommeil
  • ses habitudes gastro-intestinales et urinaires

Exclure les symptômes d'autres systèmes.

Rechercher des signes généraux de danger :

  • L'enfant est-il capable de boire ou d'allaiter ?
  • L'enfant vomit-il tout ?
  • L'enfant a-t-il eu des convulsions ?

Regarder et déterminer :

  • L'enfant est-il léthargique ou inconscient ?
  • L'enfant respire-t-il rapidement ?
  • L'enfant est-il déshydraté ?

Anamnèse dirigée en cas d’état de conscience altéré :

“METABOL”

  • Medicines: medications that are either directly psychoactive (e.g., benzodiazepines) or have significant cognitive side effects (e.g., anticholinergics)
  • Electrolyte derangements (e.g., disorders of sodium, magnesium, or calcium)
  • Endocrine disorders (increased or decreased levels of glucose, cortisol, thyroid hormone)
  • Temperature derangements (i.e., hypothermia or hyperthermia)
  • Alcohol and other drugs, either in toxicity or causing a withdrawal syndrome
  • B12 and other vitamin deficiencies, (e.g., niacin deficiency [pellagra] or thiamine deficiency [Wernicke-Korsakoff syndrome])
  • Oxygen deficiency or hypercarbia (oxygen deficiency may result from insufficient oxygen in the blood [i.e., hypoxemia], an inadequate number of red blood cells (RBCs) to carry the oxygen [i.e., anemia], or insufficient forward flow [i.e., decreased cardiac output])
  • Liver or kidney disease causing encephalopathy

Autre acronyme en cas d'état de conscience altéré:

MISTAVIT-P

  • Metabolic
  • Infectious
  • Structural
  • Toxic
  • Autoimmune
  • Vascular
  • Infiltration / Neoplastic
  • Tumor / Trauma
  • Psychologic/Psychiatric disorders

Elaborer une liste de problèmes, un diagnostic différentiel et des hypothèses, ainsi que guider notre examen physique en intégrant autant le raisonnement inductif basés sur la reconnaissance des modèles et des liens significatifs des  informations reçus, ainsi  que notre raisonnement déductif basé sur nos connaissances et raisonnement logiques .

S’assurer que le patients et ses proches partagent notre compréhension .

« Nous sommes constamment induits en erreur par la facilité avec laquelle nos esprits tombent dans les ornières d'une ou deux expériences."

William Osler