Acidocétose diabétique - Prise en charge

Une carence absolue ou relative en insuline provoque un état catabolique accéléré avec une production accrue de glucose par le foie et les reins (via la glycogénolyse et la néoglucogenèse) et une utilisation périphérique altérée du glucose, ce qui entraîne une hyperglycémie et une hyperosmolalité. La carence en insuline et les concentrations élevées d'hormones de contre-régulation augmentent également la lipolyse et la cétogenèse et provoquent une cétonémie et une acidose métabolique. Une hyperglycémie dépassant le seuil rénal habituel d'environ 10 mmol/L [180 mg/dL] et une hypercétonémie provoquent une diurèse osmotique, une déshydratation et une perte obligatoire d'électrolytes.

Observations

• Augmentation de l'incidence du diabète de type 1 chez les enfants (Diabetes Care. 2022;45(8):1762-1771. doi:10.2337/dc21-0969)
• Augmentation de la prévalence de l'acidocétose diabétique (Lancet Diabetes Endocrinol 2022 ; 10 : 786-94 ).
• Les enfants de moins de 5 ans sont souvent touchés
• L'œdème cérébral est la principale complication de l'ACD mettant en jeu le pronostic vital, apparaissant 8-12 h après début de prise en charge
• Les enfants hyperglycémiques dont l'état de conscience est altéré, qui ne sont pas acidotiques (pH ≥7,3) et qui présentent peu ou pas de cétonémie, peuvent présenter un coma hyperglycémique-hyperosmolaire non cétosique.  Dans ce cas, l'insuline ne doit être administrée qu'après discussion avec  l'endocrinologue pédiatre.
• Déplétion du potassium corporel total, quel que soit le taux initial de potassium sérique
• Le sodium sérique mesuré peut être faible en raison de la dilution osmotique avec le glucose.
• L'hypoglycémie et l'hypo/hyperkaliémie doivent être surveillées pendant la prise en charge

Types de présentation du diabète chez les enfants et les adolescents (Acta Diabetologica (2020) 57:1245-1253)

• Patients sans décompensation : début de thérapie en s.c. par injections ou pompe à insuline 
• Acidocétose diabétique (DKA pour Diabetic Ketoacidosis)
• Etat hyperglycémique hyperosmolaire (HHS pour Hyperglycemic Hyperosmolar State)

Signes cliniques de l'acidocétose diabétique

• Polyurie, polydipsie
• Déshydratation (qui peut être difficile à reconnaître et à quantifier)
• Tachycardie
• Haleine cétosique (fruitée)
• Respiration profonde et suffocante (Kussmaul )
• Nausées, vomissements
• Douleurs abdominales (pouvant mimer un abdomen aigu)
• Confusion, léthargie, état de conscience altéré

La présentation de l'acidocétose varie considérablement d'un individu à l'autre.

Le jugement clinique doit être utilisé pour déterminer le traitement optimal pour l'individu, et les ajustements opportuns du traitement doivent être basés sur une surveillance clinique et biochimique continue de la réponse au traitement en collaboration avec des endocrinologues pédiatres.

Etapes	Actions
Y penser:	Recherche de signes spécifiques
Première analyse	Glycémie et cétonémie capillaire p.ex avec appareil Freestyle précision®
Première heure si acidocétose diabétique confirmée	Suivre les recommandations de réanimation pédiatrique (PALS) ABC O2   Anamnèse et  examen physique détaillés en accordant une attention particulière à l'état mental et à toute source possible d'infection. Obtenir les signes vitaux et mesurer le poids Évaluation de l'état de conscience - échelle de coma de Glasgow [Glasgow coma scale]. Estimation du degré de déshydratation Insertion de lignes intraveineuses périphériques, prélèvement de sang pour évaluation de laboratoire ( y compris le Peptide C).
Définition	Acidocétose diabétique (DKA pour Diabetic Ketoacidosis) Hyperglycémie (glycémie > 11 mmol/L [200 mg/dL]) pH  <7,3 ou bicarbonate sérique <18 mmol/L Cétonémie (ß-hydroxybuyrate sanguin ≥3 mmol/L)  ou cétonurie modérée ou importante. Classification de l’acidocétose diabétique :  Légère: pHv<7.3, bicarbonate <18 mmol/L Modérée: pHv<7.2, bicarbonate <10 mmol/L Sévère: pHv<7.1, bicarbonate <5 mmol/L État hyperosmolaire hyperglycémique (HHS pour Hyperglycemic Hyperosmolar State) Concentration de glucose dans le plasma>33,3 mmol/l pH  ≥7,3 Bicarbonate sérique ≥15 mmol/l Osmolalité sérique>320 mOsm/kg Diminution de la conscience ou crises d'épilepsie Cétonurie absente ou légère
Aide à l’interprétation des valeurs de laboratoire	Trou anionique = Na - (Cl + HCO3)  Norme:  12 ± 4 mmol/L Sodium corrigé =  Na mesuré + 1.6x([glucose plasmatique - 5.6]/5.6) mmol/L               (Katz, NEJM 1973) Osmolalité efficace (mOsm/kg) = 2x(Na plasmatique) + glucose plasmatique (mmol/L);  La plage normale est de 275-295 mOsm/kg.
Fluides de réanimation dans la première heure	Débuter avec NaCl à 0,9 %, 10 ml/kg i.v. en 20 à 30 minutes, à donner jusqu’à 3 x. NaCl 0.9% 20 ml/kg en 20-30 min si  mauvaise perfusion tissulaire Si état de choc: rétablir rapidement le volume circulatoire: NaCl 0,9 % en bolus de 20 ml/kg iv le plus rapidement possible. Ne pas restreindre inutilement l'administration de liquides . Attention néanmoins à une surcharge hydrique!
Objectifs thérapeutiques dans la première heure	stabiliser  rehydrater  faire les prélèvements nécessaires avant insulinothérapie, incluant la C-Peptide si diabète inaugural.      4. orienter vers un centre expérimenté dans la prise en charge spécifique de la décompensation diabétique incluant l'insulinothérapie. En principe pas d'insuline sur un transport inter-hospitalier.

Déshydratation

• L'estimation du degré de déshydratation clinique (temps de remplissage capillaire, turgescence , muqueuses sèches, yeux enfoncés, absence de larmes, pouls faible, extrémités froides) est imprécise dans l'acidocétose diabétique.
• Une déshydratation ≥10% est suggérée par la présence de pouls périphériques faibles ou impalpables, d'une hypotension ou d'une oligurie. Les mesures de laboratoire se sont avérées être de meilleurs indicateurs de la gravité de la déshydratation que les signes cliniques. Il s'agit notamment de un taux d'azote uréique sérique plus élevé (>20 mg/dL) et d’un pH plus faible (<7,1)

Conseil pratique : estimation de la déshydratation selon degrée de acidocétose

• Acidocétose légère: 5%,
• Acidocétose modérée: 7%
• Acidocétose sévère: 10%.

Prise en charge spécifique de l'acidocétose diabétique

• La prise en charge doit être effectuée dans un centre expérimenté dans le traitement de l'acidocétose diabétique chez les enfants et les adolescents et où les signes vitaux, l'état neurologique et les résultats de laboratoire peuvent être surveillés fréquemment.

L’insulinothérapie commence au moins 1 heure après l’instauration de la réhydratation, en principe jamais sur un transport inter-hospitalier.

Attention aux différences de traitement pour la décompensation hyperosmolaire par rapport au traitement « standard » de l'acidocétose diabétique

Autre

• Évitez de placer un cathéter veineux central en raison du risque élevé de thrombose.
• Donner de l'oxygène aux patients souffrant de troubles circulatoires ou de choc.
• Un moniteur cardiaque doit être utilisé pour évaluer le degré de tachycardie, surveiller les arythmies et évaluer les ondes T pour détecter les signes d'hyper- ou d'hypokaliémie.
• Des antibiotiques peuvent être nécessaires pour les patients présentant des signes d'infection.

• https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pedi.13406
• https://diabetesjournals.org/care/article/45/8/1762/139385/Incidence-of-Type-1-Diabetes-in-Children-and