Fiche

Acidocétose diabétique - prise en charge

À retenir

L’acidocétose affecte surtout les patients atteints de diabète de type 1 à la manifestation de la maladie ou en cas de interruption volontaire ou involontaire de l'insulinothérapie.


Elle se manifeste par la triade hyperglycémie >11.1 mmol/L, acidose (pH <7.3 ou serum bicarbonate <15 mmol/L) et cétonémie (corps cétoniques/ß-hydroxybuyrate ≥3 mmol/L).


On préconise une réhydratation prudente et une diminution lentement progressive de la glycémie

Perte de poids   Douleur abdominale aigüe   Polyurie   Fatigue  

Fiche rédigée et validée par Hauschild le 30.04.2019

L’acidocétose est une complication métabolique grave potentiellement fatale d’un diabète sucré.

L’acidocétose diabétique se caractérise par une hyperglycémie et une augmentation de la lipolyse et de l’oxydation des acides gras suite à une déficience relative ou absolue en insuline associée à une stimulation d’hormones contre-régulatrices (glucagon, adrénaline, cortisol et hormone de croissance)


 

Classification de l’acidocétose diabétique : 

  • Légère: pHv<7.3, bicarbonate <15 mmol/L
  • Modérée: pHv<7.2, bicarbonate <10 mmol/L
  • Sévère: pHv<7.1, bicarbonate <5 mmol/L

Signes cliniques : 

  • Déshydratation (qui peut être difficile à reconnaître et à quantifier)
  • Tachycardie
  • Respiration de Kussmaul
  • Haleine cétosique (fruitée)Nausées, vomissements
  • Douleurs abdominales (pouvant mimer un abdomen aigu)
  • Confusion, léthargie, état de conscience altéré

Osmolarité plasmatique = Na x 2 + Glycémie + Urémie [Norme 290mosm/L]


Natrémie corrigée = Na + 0.3 (glycémie -5)


 

OEDEME CEREBRAL

 

Odème cérébral: Même si le risque est plus important durant les 12 à 24 premières heures de traitement, il peut survenir à n’importe quel moment. L’incidence est faible (0.7 à 1 % des acidocétoses diabétiques), cependant ses conséquences sont dramatiques (mortalité 40-90%, morbidité 30%). Un traitement s’impose donc rapidement dès la suspicion diagnostique.

 

Critères diagnostiques de l’œdème cérébral :

 

1 critère diagnostique ou 2 critères majeurs ou 1 majeur et 2 mineurs (sensibilité 92 %, faux positif 4%)


 

Critère diagnostique : 

  • Réponse motrice ou verbale anormale à la douleur
  • Posture de décortication ou décérébration
  • Paralysie crânienne (particulièrement CNIII, IV et VI)
  • Respiration anormale (grunting, tachypnée, Cheyne-Stokes, apnées)

Critère majeur : 

  • Etat de conscience altéré, fluctuant
  • Ralentissement de la fréquence cardiaque soutenue (> 20bpm) non attribuable à l’amélioration du volume intravasculaire ou au sommeil
  • Incontinence inappropriée pour l’âge.

Critère mineur : 

  • Vomissements
  • Céphalées
  • Léthargie
  • TA diastolique > 90mmHg
  • Age < 5 ans

Les propositions suivants sont à à adapter aux besoins individuels de chaque patient.


Considérez:

  • Évaluation ABC, GCS
  • Évaluation état de choc
  • Évaluation du degré de déshydratation : _ %

 

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Réanimation:



  • ABC
  • O2
  • Pose de voie veineuse
  • Prise de sang : bilan standard « KIT »
  • Réhydratation/restauration d’une circulation :
    10ml/kg de NaCl 0.9% sur 20-30 min, à donner jusqu’à 3 x .
    Max : 50 ml/kg dans les premières 4 heures !

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1) Évaluation poids et surface corporelle (SC) pour l'enfant de < 40kg:

SC(m2) = (4 x poids(kg) +7) / (poids (kg) + 90)

 

2) Exemple de calcul des fluides /24heures: (Max 3600ml/m2/j !!!) 

  • Besoin d’entretien : 1500 ml x SC(m2) /24h
  • Déficit à corriger sur 48 h: %déshydratation x poids(kg) x 10
  • Fluides à donner /24h: Besoin d'entretien + (Déficit / 2) - Fluides de réanimation reçus

3) Type de fluide de réhydratation dans les premières heures :

  •  NaCl 0.9% avec ajout KCl : K+ 40 meq/L si K+ < 5 mmol/l  Passer à Solution 91/9 G10% + K+ si glycémie < 14 mmol/L (cf point 5)

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4) INSULINE : ACTRAPID® 100Ui/ml, 50 U d’Actrapid® (0.5 ml) dilué en 50 ml de NaCl 0.9% soit concentration de 1 U/ml (l’insulinothérapie commence au moins 1 heure après l’instauration de la réhydratation, jamais sur un transport).

PAS DE BOLUS D'INSULINE !

Dose initiale I.V. :



  • 0.1 U/kg/h si acidocétose "classique" chez l'enfant de > 5 ans: pH <7.2 , corps cétoniques/ß-hydroxybuyrate ≥3 mmol/L
  • 0.05 U/kg/h si état hyperosmolaire (hyperglycémie et pH > 7.2 ou cétonémie faible ou absente OU chez l'enfant < 5 ans (voire 0.03 U/kg/heure pour le très jeune enfant)
  • La dose d'insuline doit généralement rester inchangée, soit entre 0,05 et 0,1 unité / kg / h au moins jusqu'à la résolution de l’acidocétose (pH> 7,30, bicarbonate sérique> 15 mmol / L, corps cétoniques <1 mmol / L ou fermeture du gap anionique)
  • Si le patient présente une sensibilité marquée à l'insuline (par exemple, certains jeunes enfants atteints, les patients atteints de hyperglycémie hyperosmolaire et certains enfants plus âgés atteints de diabète connu de longue date), la dose d'insuline peut être réduite à condition que l'acidose métabolique continue à se résorber

Insuline S.C.

  • Dans les cas où une administration IV continue n'est pas possible et chez les patients présentant une décompensation non compliqué, un analogue de l'insuline sous-cutanée à action rapide toutes les heures ou toutes les 2 heures est sans danger et peut être aussi efficace qu'une perfusion d'insuline IV, mais, dans l'idéal, ne doit pas être utilisé chez les patients dont la circulation périphérique est altérée. On peut alors considérer une dose de 0,3 unité / kg en s.c. comme dose initiale.

5) GLUCOSE

  • Pour éviter une diminution trop rapide de la glycémie et l'hypoglycémie, il convient d'ajouter du glucose au liquide intraveineux lorsque la glycémie chute à environ 14 à 17 mmol / L ou plus tôt si le taux de chute est abrupt.
  • Il peut être nécessaire d’utiliser du glucose 10% pour prévenir l’hypoglycémie tout en continuant à perfuser de l’insuline pour corriger l’acidose métabolique. Ces concentrations de glucose sont souvent nécessaires pour prévenir l'hypoglycémie lorsque l'insuline est perfusée à un débit de 0,1 unité / kg / h. Attention à l’hypokaliémie !
  • Si la glycémie chute très rapidement (> 5 mmol / L / h) après la réhydratation initiale, envisagez d’ajouter du glucose même avant que la glycémie plasmatique ne baisse à 17 mmol / L

6) BICARBONATE : Ne pas administrer de bicarbonates sauf hyperkaliémie sévère associée à des troubles du rythme (1-2 mmol/kg en 1 heure) uniquement sur ordre du MC

 

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SUIVI

  • Surveillance clinique et monitoring aux heures
  • Bilan hydrique strict
  • Monitoring ECG en continu (troubles rythmiques liés à la fluctuation de la kaliémie)
  • Gazométrie (pH, bicarbonates, kaliémie)Glycémie et cétonémie aux heures jusqu’à pH> 7.3 ou Bicarbonates > 15 mmol/L
  • Labo sanguin : Na, Urée, Créatinine, Phosphate, Magnésium (aux 4 heures)
  • Surveillance neurologique aux heures (demi-heures si pH< 7.1 ou < 2 ans) à la recherche de signes/symptômes évocateurs d’œdème cérébral

Protocole de suivi HEL: PDF acidocétose diabétique

1) Dès glycémie < 14 mmol/L:

  • Ajouter solution 91/9 (G5%) en Y. Baisser d’autant le NaCl 0.9%. Commencer 1 :1.
  • Augmenter perfusion à 91/9 G10% si besoin (cf AGIR point 5)

 

2) Insuline:

  • La dose d'insuline doit généralement rester inchangée, soit entre 0,05 et 0,1 unité / kg / h au moins jusqu'à la résolution de l’acidocétose (pH> 7,30, bicarbonate sérique> 15 mmol / L, corps cétoniques <1 mmol / L ou fermeture du gap anionique).
  • Diminuer l’insuline (d’abord à 0.05 U/kg/h) à partir d’un pH>7.3 ou si chute glycémique trop rapide (> 4mmol/l/heure) avec correction en cours de l'acidocétose. Adapter l'insuline en étapes de 10-20% par la suite.
  • Ne pas arrêter l’insuline, sauf si hypoglycémie < 4 mmol/l.
  • Si l'effet de l'insuline est suffisant, la concentration sérique de corps cétoniques devrait diminuer d'environ 0,5 mmol / L / h.

3) Cible glycémique:

  • Après correction de l'acidocétose, maintenir glycémie (G) entre 5 et 10 mmol.
  • Si G < 6 mmol/l diminuer l’insuline Si G > 10 mmol/l augmenter l’insuline.

- Œdème cérébral : ATTENTION aux signes d’œdème cérébral (GCS < 12, trouble neurologique, diminution de la FC non expliquée, vomissements, céphalées…).


Diagnostic clinique ! Traitement précoce ! :

  • Position neurochirurgicale (lit à 30°, voies aériennes dégagées)
  • Diminution des apports de 30-50% - NaCl 3% 3ml/kg IV en 10-15 min à répéter après 30 minutes en cas de besoin
  • Intubation et ventilation mécanique si GCS < 8

Discuter de l’indication à l’imagerie cérébrale


- Acidose hyperchlorémique : Discuter diminution du NaCl 0.9% à NaCl 0.45% si hypernatrémie > 145 mmol/l.

- Hypokaliémie: Hypokaliémie K+ < 2.5 mmol/l --> appeler médecin cadre de garde: MAX 60 mmol/L de K+ sur VVP avec accord du MC

Si insuffisant, discuter la pose d’une voie veineuse centrale. Dès que possible, administration de potassium par voie entérale. (Potassium effervescent 30 mmol/caps).


Si hypokaliémie persiste malgré le débit maximal, diminuer le débit de l’insulinothérapie


 

Une substitution en phosphate n'est en principe pas nécessaire .


Risque d’hypocalcémie lors d’administration de Phosphate

 

 

Hypoglycémie: si glycémie < 4 mmol/L: G10%: 2 ml/kg et diminuer insuline. Si possible: donner des glucides p.o.



 

Thrombose