Acidocétose diabétique - Prise en charge

Une carence absolue ou relative en insuline provoque un état catabolique accéléré avec une production accrue de glucose par le foie et les reins (via la glycogénolyse et la néoglucogenèse) et une utilisation périphérique altérée du glucose, ce qui entraîne une hyperglycémie et une hyperosmolalité. La carence en insuline et les concentrations élevées d'hormones de contre-régulation augmentent également la lipolyse et la cétogenèse et provoquent une cétonémie et une acidose métabolique. Une hyperglycémie dépassant le seuil rénal habituel d'environ 10 mmol/L [180 mg/dL] et une hypercétonémie provoquent une diurèse osmotique, une déshydratation et une perte obligatoire d'électrolytes.

Observations

• Augmentation de l'incidence du diabète de type 1 chez les enfants (Diabetes Care. 2022;45(8):1762-1771. doi:10.2337/dc21-0969)
• Augmentation de la prévalence de l'acidocétose diabétique (Lancet Diabetes Endocrinol 2022 ; 10 : 786-94 ).
• Les enfants de moins de 5 ans sont souvent touchés
• Les connaissances sur les différences dans le traitement de l'acidocétose diabétique par rapport à l'état hyperosmolaire hyperglycémique sont rares.

Types de présentation du diabète chez les enfants et les adolescents (Acta Diabetologica (2020) 57:1245-1253)

• Patients sans décompensation
• Acidocétose diabétique (DKA pour Diabetic Ketoacidosis)
• Etat hyperglycémique hyperosmolaire (HHS pour Hyperglycemic Hyperosmolar State)

Signes cliniques de l'acidocétose diabétique

• Polyurie, polydipsie
• Déshydratation (qui peut être difficile à reconnaître et à quantifier)
• Tachycardie
• Haleine cétosique (fruitée)
• Respiration profonde et suffocante (Kussmaul )
• Nausées, vomissements
• Douleurs abdominales (pouvant mimer un abdomen aigu)
• Confusion, léthargie, état de conscience altéré

Définition

Acidocétose diabétique (DKA pour Diabetic Ketoacidosis)

• Hyperglycémie (glycémie > 11 mmol/L [200 mg/dL])
• pH veineux <7,3 ou bicarbonate sérique <18 mmol/L
• Cétonémie (ß-hydroxybuyrate sanguin ≥3 mmol/L)  ou cétonurie modérée ou importante.

Classification de l’acidocétose diabétique : 

• Légère: pHv<7.3, bicarbonate <18 mmol/L
• Modérée: pHv<7.2, bicarbonate <10 mmol/L
• Sévère: pHv<7.1, bicarbonate <5 mmol/L

État hyperosmolaire hyperglycémique (HHS pour Hyperglycemic Hyperosmolar State)

• Concentration de glucose dans le plasma>33,3 mmol/l
• pH artériel ≥7,3
• Bicarbonate sérique ≥18 mmol/l
• Osmolalité sérique>320 mOsm/kg
• Diminution de la conscience ou crises d'épilepsie
• Cétonurie absente ou légère

La présentation de l'acidocétose varie considérablement d'un individu à l'autre.

Le jugement clinique doit être utilisé pour déterminer le traitement optimal pour l'individu, et les ajustements opportuns du traitement doivent être basés sur une surveillance clinique et biochimique continue de la réponse au traitement.

Évaluation aux urgences :

• Suivre les recommandations de réanimation pédiatrique (PALS)
• ABC
• O2

• Obtenir les signes vitaux et mesurer le poids
• Évaluation de l'état de conscience - échelle de coma de Glasgow [Glasgow coma scale].
• Estimation du degré de déshydratation
• Mesure immédiate de la glycémie, des cétones sanguines, des électrolytes sériques et des gaz sanguins.
• Insertion d'une ligne intraveineuse périphérique, prélèvement de sang pour évaluation de laboratoire ( y compris le Peptide C).
• Deux cathéters intraveineux (IV) périphériques doivent être insérés en cas d'acidocétose modérée ou sévère.
• Anamnèse et  examen physique détaillés en accordant une attention particulière à l'état mental et à toute source possible d'infection.

Aide à l’interprétation des valeurs de laboratoire :

• Trou anionique = Na - (Cl + HCO3)  Norme:  12 ± 4 mmol/L 
• Dans l'acidose diabétique, le trou anionique est généralement de 20-30 mmol/L ;
• Un trou anionique > 35 mmol/L suggère une acidose lactique concomitante.
• Sodium corrigé = Na(mesurée) + 0,3 x (G - 5) en mmol/L
• Osmolalité efficace (mOsm/kg) = 2x(Na plasmatique) + glucose plasmatique (mmol/L);
• La plage normale est de 275-295 mOsm/kg.

Déshydratation

• L'estimation du degré de déshydratation clinique (temps de remplissage capillaire, turgescence , muqueuses sèches, yeux enfoncés, absence de larmes, pouls faible, extrémités froides) est imprécise dans l'acidocétose diabétique.
• Une déshydratation ≥10% est suggérée par la présence de pouls périphériques faibles ou impalpables, d'une hypotension ou d'une oligurie. Les mesures de laboratoire se sont avérées être de meilleurs indicateurs de la gravité de la déshydratation que les signes cliniques. Il s'agit notamment de un taux d'azote uréique sérique plus élevé (>20 mg/dL) et d’un pH plus faible (<7,1)

Conseil pratique : estimation de la déshydratation selon degrée de acidocétose

• Acidocétose légère: 5%,
• Acidocétose modérée: 7%
• Acidocétose sévère: 10%.

Fluides de réanimation

• Débuter avec NaCl à 0,9 %, 10 à 20 ml/kg en perfusion pendant 20 à 30 minutes à donner jusqu’à 3 x.
• Si la perfusion tissulaire est mauvaise, le volume du bolus liquidien initial doit être de 20 ml/kg.
• Dans les rares cas d'acidocétose diabétique en état de choc, il faut rétablir rapidement le volume circulatoire avec du sérum physiologique à 0,9 % en bolus de 20 ml/kg perfusés le plus rapidement possible.

Prise en charge spécifique de l'acidocétose diabétique

• La prise en charge doit être effectuée dans un centre expérimenté dans le traitement de l'acidocétose diabétique chez les enfants et les adolescents et où les signes vitaux, l'état neurologique et les résultats de laboratoire peuvent être surveillés fréquemment.

L’insulinothérapie commence au moins 1 heure après l’instauration de la réhydratation, en principe jamais sur un transport inter-hospitalier.

Attention aux différences de traitement pour la décompensation hyperosmolaire par rapport au traitement « standard » de l'acidocétose diabétique

Autre

• Évitez de placer un cathéter veineux central en raison du risque élevé de thrombose.
• Une prophylaxie de thrombose peut être envisagée, en particulier chez les enfants de plus de 12 ans.
• Donner de l'oxygène aux patients souffrant de troubles circulatoires ou de choc.
• Un moniteur cardiaque doit être utilisé pour évaluer le degré de tachycardie, surveiller les arythmies et évaluer les ondes T pour détecter les signes d'hyper- ou d'hypokaliémie.
• Des antibiotiques peuvent être nécessaires pour les patients présentant des signes d'infection.

Objectifs thérapeutiques :

• corriger la déshydratation
• corriger l'acidose
• inverser la cétose
• rétablir progressivement l'hyperosmolalité
• rétablir progressivement (pas rapidement) une concentration de glucose sanguin proche de la normale
• surveiller l'apparition de complications aiguës

Passer à l'insuline SC si

• l'état clinique est bon,
• l'acidocétose est résolue 
• le/la patiente tolère les liquides oraux

Commencez l'insuline SC, puis arrêtez l'insuline IV après un intervalle approprié (environ 20-30 minutes).

Acidose métabolique hyperchlorémique

Hypokaliémie

Hypoglycémie

Hypocalcémie

Thrombose veineuse

Lésions tubulaires rénales et lésions rénales aiguës

Œdème cérébral

Complications spécifiques HHS :

• Thrombose veineuse 
• Rhabdomyolyse
• Manifestations cliniques correspondant à une hyperthermie maligne 
• L'altération de l'état mental est fréquente, l'œdème cérébral est rare.

Facteurs de risque de lésion cérébrale

• Âge < 5 ans
• Acidose sévère (pH <6,9)
• Hypocapnie sévère (pCO2<21mmHg)
• Concentration élevée d'azote uréique sanguin (>20 mg/dL),

• https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pedi.13406
• https://diabetesjournals.org/care/article/45/8/1762/139385/Incidence-of-Type-1-Diabetes-in-Children-and