Acidocétose diabétique - Prise en charge
À retenir
Dans la plupart des cas, l'acidocétose diabétique est due à un diabète inaugural, à l'omission d'injections d'insuline, à la défaillance de matériel technique tel qu'une pompe à insuline ou à la gestion inadéquate d'une infection.
Attention aux différences de traitement pour la décompensation hyperosmolaire par rapport au traitement « standard » de l'acidocétose diabétique
Prise en charge
Algorithme décisionnel détaillé :
Explications:
Carence absolue ou relative en insuline
- induit un état catabolique
- production accrue de glucose par le foie et les reins (via la glycogénolyse et la néoglucogenèse)
- hyperglycémie , hyperosmolalité
- lipolyse et la cétogenèse -> cétonémie et une acidose métabolique.
- Une hyperglycémie dépassant le seuil rénal habituel d'environ 10 mmol/L [180 mg/dL] et une hypercétonémie provoquent une diurèse osmotique, une déshydratation et une perte obligatoire d'électrolytes.
Types de présentation du diabète chez les enfants et les adolescents
- Patients sans décompensation
- Acidocétose diabétique (DKA pour Diabetic Ketoacidosis)
- Etat hyperglycémique hyperosmolaire (HHS pour Hyperglycemic Hyperosmolar State)
Signes cliniques de l'acidocétose diabétique
- Polyurie, polydipsie
- Déshydratation (qui peut être difficile à reconnaître et à quantifier)
- Tachycardie
- Haleine cétosique (fruitée)
- Respiration profonde et suffocante (Kussmaul )
- Nausées, vomissements
- Douleurs abdominales (pouvant mimer un abdomen aigu)
- Confusion, léthargie, état de conscience altéré
La présentation de l'acidocétose varie considérablement d'un individu à l'autre.
Etapes | Actions |
Y penser: | Recherche de signes spécifiques |
Première analyse |
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Première heure si acidocétose diabétique confirmée |
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Définition | Acidocétose diabétique (DKA pour Diabetic Ketoacidosis)
Classification de l’acidocétose diabétique :
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Aide à l’interprétation des valeurs de laboratoire | Trou anionique = Na - (Cl + HCO3) (lien vers calculateur) (calculateur natrémie corrigée (glycémie)) |
Fluides de réanimation dans la première heure | Débuter avec NaCl à 0,9 %, 10 ml/kg (MAX 500ml) i.v. en 20 à 30 minutes, à donner jusqu’à 3 x. NaCl 0.9% 20 ml/kg en 20-30 min si mauvaise perfusion tissulaire Si état de choc: rétablir rapidement le volume circulatoire: NaCl 0,9 % en bolus de 20 ml/kg iv le plus rapidement possible. Ne pas restreindre inutilement l'administration de liquides . Attention néanmoins à une surcharge hydrique! |
Objectifs thérapeutiques dans la première heure |
4. orienter vers un centre expérimenté dans la prise en charge spécifique de la décompensation diabétique incluant l'insulinothérapie. En principe pas d'insuline sur un transport inter-hospitalier. |
Réhydratation sur un transport jusqu'au début de l'insulinothérapie | NaCl 0.9%
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Poids | mL/kg/h |
5 - <10 kg | 6.5 |
10 - <20 kg | 6 |
20 - <40 kg | 5 |
> 40 kg | 4 (max 500 mL/hr) |
Déshydratation
- L'estimation du degré de déshydratation clinique (temps de remplissage capillaire, turgescence , muqueuses sèches, yeux enfoncés, absence de larmes, pouls faible, extrémités froides) est imprécise dans l'acidocétose diabétique.
- Une déshydratation ≥10% est suggérée par la présence de pouls périphériques faibles ou impalpables, d'une hypotension ou d'une oligurie. Les mesures de laboratoire se sont avérées être de meilleurs indicateurs de la gravité de la déshydratation que les signes cliniques. Il s'agit notamment de un taux d'azote uréique sérique plus élevé (>20 mg/dL) et d’un pH plus faible (<7,1)
Conseil pratique : estimation de la déshydratation selon degrée de acidocétose
- Acidocétose légère: 5%,
- Acidocétose modérée: 7%
- Acidocétose sévère: 10%.
Prise en charge spécifique de l'acidocétose diabétique
- La prise en charge doit être effectuée dans un centre expérimenté dans le traitement de l'acidocétose diabétique chez les enfants et les adolescents, et où les signes vitaux, l'état neurologique et les résultats de laboratoire peuvent être surveillés fréquemment.
L’insulinothérapie commence au moins 1 heure après l’instauration de la réhydratation, en principe jamais sur un transport inter-hospitalier.
Attention aux différences de traitement pour la décompensation hyperosmolaire par rapport au traitement « standard » de l'acidocétose diabétique
Autre
- Évitez de placer un cathéter veineux central en raison du risque élevé de thrombose.
- Donner de l'oxygène aux patients souffrant de troubles circulatoires ou de choc.
- Un moniteur cardiaque doit être utilisé pour évaluer le degré de tachycardie, surveiller les arythmies et évaluer les ondes T pour détecter les signes d'hyper- ou d'hypokaliémie.
- Des antibiotiques peuvent être nécessaires pour les patients présentant des signes d'infection.