Anaphylaxie

À retenir

Réaction d’hypersensibilité immunologique, systémique, sévère, caractérisée par atteinte ≥ 2 systèmes (cutanéo-muqueuse ,voies aériennes, digestives,…)

Les stades 3 et 4 doivent bénéficier le plus rapidement possible d’un traitement d’Adrénaline (IM) : 0.01 mg/kg, max 0.5 mg (adulte/surpoids).

Urticaire Dyspnée Tachycardie

urgence vitale

Définition :

  • Réaction d’hypersensibilité immunologique, systémique, sévère,
  • survenant brutalement suite à l’exposition à un allergène
  • Caractérisée par atteinte ≥ 2 systèmes (voies aériennes, digestives,…)
  • La plupart des cas associée à une atteinte cutanéo-muqueuse (90% cas)
  • Choc anaphylactique: Atteinte hémodynamique associée

Signes cliniques

  • Manifestations cutanées et muqueuses (l’érythème ou l’urticaire, prurite, malaise, anxiété)
  • Angioedème : tuméfaction transitoire mal délimitée, située au niveau des tissus profonds du derme, des tissus sous-cutanés ou des muqueuses
  • Opression thoracique
  • atteinte des voies respiratoires peut provoquer une dyspnée, avec stridor ou bronchospasme
  • manifestations gastro-intestinales
  • tachycardie avec ou sans hypotension
  • choc hypovolémique

Stades de gravité des réactions allergiques selon Müller :

Stades de gravité des réactions allergiques  
Stade I Urticaire généralisé, prurit, malaise, anxiété Réaction allergique systémique
Stade II Symptômes de stade 1 et au moins 2 des symptômes suivants: angioedème (st 2 même si isolé), oppression thoracique
  douleurs abdominales, nausées, diarrhées, vomissements Anaphylaxie
Stade III  Symptômes de stade 1 ou 2 et au moins 2 des symptômes suivants: dyspnée, sibilances/bronchospasme, stridor (st 3 même si isolé), dysphagie, dysphonie. Enrouement, dysarthrie, faiblesse, asthénie, confusion, impression de mort imminente
Stade IV Manifestations des stade 1, 2 ou 3 + hypotension, collapsus, perte de conscience, cyanose, incontinence urinaire ou fécale

Allergènes les plus fréquents

  • Aliments (>50% cas en pédiatrie)
  • Venins d’hyménoptères
  • Médicaments
  • Précipité parfois par des cofacteurs :   Effort, AINS, Alcool, infection virale     

Tryptase :

  • Marqueur dégranulation mastocytes
  • Tryptase lors de la réaction > (tryptase basale x 1.2 mcg/l) + 2 mcg/l :  confirme présence dégranulation mastocytaire
  • Si tryptase basale reste augmentée : suspicion de mastocytose

CHECKLIST pour la prise en charge d'une réaction allergique aiguë

  1. Rester avec le patient
  2. Rechercher les signes d'anaphylaxie
  3. Appeler de l'aide
  4. Eviction de l'allergène incriminé:  retirer le dard, stopper perfusion médicament, rincer la bouche
  5. Administrer de l'adrénaline en cas de signes d'anaphylaxie 
  6. Répéter l'adrénaline en cas d'absence d'amélioration ou d'aggravation des symptômes 5 à 10 minutes après la première administration

ADRENALINE : Ne pas attendre d’avoir une VVP, ni de voir l’évolution sous anti-H1 en cas de risque vital.

  • Dose intramusculaire (IM) : 0.01 mg/kg,   CAVE: max dose 0.5 mg (adulte/surpoids), peut-être répétée après 5-10 minutes
  • Toujours privilégier voie INTRAMUSCULAIRE
  • Intraveineux (IV) : débit lent  (0.001 – 0.01 mg/kg/dose)
  • La voie sous-cutanée n’est pas recommandée (absorption aléatoire).

Adrénaline en stylos auto-injectables

Traitement stade I et II avec angioedème

  • Dès 1 mois :  Dimétindène  (Feniallerg®)
  • Dès 6 mois :  Desloratadine (Aerius®)
  • Dès 2 ans :  Cetirizine, L-cetirizine (Zyrtec®, Xyzal®), Loratadine    (Claritine®)
  • Dès 6 ans    :  Bilastine (Bilaxten kids®) (sol/cpr orodisp)       
  • Injectable IV :  Clemastine (Tavégyl®)

Délai d’action:  environ 30 minutes

 Autres interventions

  • Oxygène
  • Si suspicion d'œdème laryngé/pharyngé:  administration d'adrénaline par inhalation au moyen d'un nébuliseur et d'oxygène 
  • En cas de bronchospasme sévère, un agoniste des ß-adrénorécepteurs en inhalation (par exemple, salbutamol) peut également être administré. Il ne remplace pas l’adrénaline. 
  • Administrer des fluides intraveineux (10 ml/kg) dès la première dose d'adrénaline aux patients présentant une atteinte cardiovasculaire, car l'adrénaline peut ne pas être efficace sans restauration du volume circulatoire.

Pas de place pour les corticoïdes dans le traitement d’urgence de l’anaphylaxie !

  • Action lente, administré en 3ème ligne de traitement
  • Efficace surtout en cas de crise d’asthme concomitante ou réaction médicamenteuse
  • Pas de preuve d’efficacité dans la prévention des réactions prolongées ou du rebond (réaction bi-phasique)

Résolution des symptômes

Durée surveillance après réaction allergique

  • Urticaire-angioedème (stade I-II):  2 heures (si ATCD asthme : 4 heures)
  • Atteintes respiratoires (stade III): 6-8 heures après résolution des symptômes
  • Choc anaphylactique: 12-24 heures après résolution des symptômes

Autres mesures

  • Eviction allergène incriminé: retirer le dard, stopper perfusion médicament, rincer la bouche
  • Remplissage / soutien hydrique
  • Bronchodilatateurs
  • Aérosols d’Adrénaline en cas de stridor laryngé
  • Antihistaminiques

Effets secondaires Adrénaline :

  • Agitation,
  • anxiété,
  • trémulations,
  • céphalées,
  • nausées,
  • pâleur,
  • palpitations

Surdosage ou Adrénaline iv rapide

  • Ischémie myocardique
  • infarctus,
  • œdème pulmonaire,           
  • QT prolongé,
  • arythmies,
  • HTA,
  • hémorragies intracrâniennes

Facteurs risques pour des effets secondaires à l'Adrénaline

  • Ages extrêmes
  • Hypertension artérielle
  • Cardiopathie ischémique
  • Hyperthyroïdie non traitée
  • Médicaments  : β-bloquants, IEC, Antidépresseurs tricycliques, Cocaïne, amphétamines

Cependant: Pas de contre-indications absolues chez l’enfant

 

Décès malgré l’administration Adrénaline

  • Administration retardée
  • Voie d’administration inappropriée (IV rapide)
  • Date d’expiration dépassée, dose insuffisante
  • Asthme mal contrôlé
  • Maladie cardio-vasculaire
  • Mastocytose systémique

 

Réaction bi-phasique / rebond

  • 1 à 72h après résolution du premier épisode
  • 1-20% des patients
  • Facteurs risques
  •             Délais d’administration adrénaline
  •             Besoin >1 injection d’adrénaline lors premier épisode
  •             Pressions différentielles larges
  •             Déclencheur anaphylactique inconnu
  •             Allergie médicamenteuse chez l’enfant