Diabète insipide néphrogénique

Soif impérieuse  : source d’angoisse lorsque l’accès à l’eau est difficile

Définition "polyurie":

• À la naissance:             > 150 ml/kg/24 h  (> 6 ml/kg/h)
• 0– 2 ans de vie:            > 100–110 ml/kg/24 h  (>4 ml/kg/h)
• > 2 ans et adulte:         > 40–50 ml/kg/24 h (> 2 ml/kg/h) 

DI néphrogénique

La vasopressine (ADH) agit sur les récepteurs V2 (V2R) situés sur la membrane basolatérale du canal collecteur du rein. L'activation de ces récepteurs par la vasopressine entraîne l'insertion de canaux aquaporine 2 (AQP2) le long de la membrane cellulaire apicale. Les canaux AQP2 permettent le mouvement de l'eau depuis la lumière du canal collecteur à travers les cellules de revêtement du canal collecteur.

Symptômes

• Soif accrue (polydipsie)
• Soif impérieuse (secondaire à l’hyper osmolarité plasmatique ) 
• Syndrome polyuropolydipsique:

En faveur de l’organicité s’il persiste la nuit (≠ polydipsies primaires). Souvent bien toléré :  pas/peu de perte pondérale / pas de déshydratation

Les nourrissons atteints de diabète insipide peuvent également présenter les symptômes suivants :

• irritabilité
• mauvaise alimentation
• croissance ralentie
• fièvre

Dans certains cas :

• Déshydratation intra-cellulaire
• collapsus si : trouble de la vigilance / troubles de la soif / nourrissons et jeunes enfants

Etiologies

Primaire = congénital 

1. Lié à l’X (≈90% des cas): mutations du gène du récepteur V2 (AVPR2) en position Xq28. S’exprime chez le garçon dès la période néonatale. La symptomatologie est variable chez la fille.
2. AD ou AR (≈10% des cas): mutations du gène de l’aquaporine-2 (AQP2) sur le chromosome 12, localisé en position 12q13

Acquis

• Lésion rénale : nécrose tubulaire aiguë; obstruction postrénale incomplète; néphrite interstitielle chronique,    néphronophtise
• Médicamenteuse/toxique (lithium, cisplatine, amphotéricine)
• Métabolique : hypokaliémie, hypercalcémie
• Vasculaire (drépanocytose)
• Autres : grossesse, myélome, sarcoïdose, amyloïdose, syndrome de Sjögren
• Idiopathique

Héréditaire

• Liées au chromosome X : Mutations d'AVPR2
• Autosomique récessif ou dominante : mutations de l'AQP2

Diagnostic différentiel

Diabète insipide central

Polyurie osmotique

• diurèse osmotique (excrétion de solutés > 60 mmol/h)
• si l’urine contient de grandes quantités de substances osmotiques
  • endogènes (urée, glucose)
  • exogènes (glycérol, mannitol, produits de contraste radiologiques)
• déclenchée par les diurétiques de l’anse

Polydipsie primaire

• début peut être brutal ou progressif
• sans cause organique
• terrain psychologique : névrose, traumatisme psychologique
• syndrome polyuro-polydipsique souvent variable d’un jour à l’autre

Bilan initial :

Bilan initial :

• Sang:
  • Na, K, osmolalité, gazométrie
  • Urée, créatinine
  • Glycémie, HbA1c
  • Calcium total + corrigé et/ou ionisé
  • Copeptine
• Urines:
  • Stix, densité, osmolalité, créatinine, Na, K, Phosphate, protéines, albumine
• Radiologique:
  • US rénal

Test de restriction hydrique suivi d’un test à la desmopressine (cf diabète insipide central)

Pouvoir de concentration maximale et test au dDAVP

• - Prématuré                       300 +/-  90 mOsm/kg
• < 3 semaines                     385 + 50 mOsm/kg
• < 6 semaines                     565 + 100 mOsm/kg
• - < 3 mois                          750 +/- 300 mOsm/kg
• < 1 an                                1000 + 300 mOsm/kg
• - >1 an                               1050 + 250 mOsm/kg

Traitement diététique:

• Apports hydriques très importants !! (diurèse 10-12 L/jour chez l’adolescent/adulte)
• Envisager pose d’une PEG pour hydratation diurne/nocturne
• Alimentation avec peu d’apports osmolaires (riche en graisses et carbohydrates, pauvre en protéines)
• Apports limités en Na (<1 mmol/kg/j)
• Protéines sans excès (2 g/kg/j chez les petits, 1 g/kg/j chez les grands)
• Pour le nourrisson, l’allaitement maternel est idéal

Traitement médicamenteux :

• Diurétiques thiazidiques + apport potassique vs diurétique épargneur de potassium
  • hydrochlorothiazide 
  • amiloride 
  • spironolactone 
  • diminution de diurèse par une déplétion sodée
• Inhibiteurs de synthèse de prostaglandines (Indométacine) à envisager dès 6 semaines de vie

CAVE ulcères digestifs, perforations

Molécules chaperonnes de l’AVPR2 et de l’ AQP2 en cours de développement

• Normonatrémie et hydratation adéquate 
• Croissance normale
• Une surveillance étroite du poids, de l'apport et du débit est nécessaire
• Si la soif est intacte, l'enfant aura besoin d'un accès libre à l'eau
• Ne jamais limiter l'apport liquidien à moins que l'enfant soit dans un cadre médical étroitement surveillé 

Deshydratation hypernatriémique

Hydroureter