Retard de croissance (général)

À retenir

La prise en charge d’un retard de croissance vise à diagnostiquer un trouble primaire ou secondaire sous-jacent. Les antécédents familiaux, la vitesse de croissance et le rapport poids/taille aident à différentier les principales étiologies.

L’enfant de petite taille est à risque de harcèlement, d’une diminution de l’estime de soi avec comme conséquence possible une dépression.

Les stades de la croissance 

  • Le stade fœtal :
    • Les problèmes de santé du fœtus peuvent avoir des effets négatifs sur la croissance postnatale.
    • La croissance fœtale ainsi que dans la première année de vie dépendent essentiellement des apports nutritionnels et seront influencées par le taux d’insuline.
    • Parmi les enfants avec rétard de croissance intrautérin (RCIU) n’ayant pas rattrapé une taille > -2 DS à l’âge de deux ans, le risque relatif sans traitement d'une taille adulte < -2 DS à dix-huit ans est de 5,2 pour ceux dont le RCIU porte sur le poids, et de 7,1 pour ceux dont le RCIU porte sur la taille.
  • Stade postnatal : Le processus de croissance et de développement postnatal se déroule en même temps, mais à des rythmes différents. La croissance se produit par poussées souvent discontinues, avec les phases:
    • Le nourrisson (du nouveau-né jusqu'à l'âge d'un an) ( reglée surtout par la nutrition)
    • La petite enfance (de un à trois ans) (facteurs génétiques, hormonaux , axe somatotrope (GH/IGF-1) activée dès l’âge de 12-18 mois environ)
    • L'enfance (de trois à onze ans) (facteurs environnementaux, socioéconomiques, génétiques, hormonaux) 
    • L'adolescence (de 12 à 18 ans) (hormones pubertaires)
    • L'âge adulte


La taille adulte est donc déterminée par des facteurs familiaux (taille familiale), génétiques, épigénétiques et environnementaux. Dès l’âge de 2-3 ans, un enfant devrait grandir dans un couloir de croissance adéquat par rapport à son sexe et âge et dans la cible parentale .

Une déviation de ce couloir, caractérisée par une vitesse de croissance altérée, sera remarqué sur les courbes de croissance par un « croisement de percentiles ».

 

 

La taille cible parentale peut être calculé (elle n’est précise qu’à ± 8.5 cm) :

  • Pour le garçon : (taille maternelle + taille paternelle + 13 cm) /2
  • Pour la fille : (taille paternelle + taille maternelle – 13 cm) /2

 

 

Diagnostic différentiel

 

 

Des troubles de croissance peuvent être:

1. Primaires,

2. Secondaires, liés à

  • un trouble systémique (maladie cœliaque, anémie, trouble cardiaque, pulmonaire, gastro-intestinal, néphrologique)
  • une médication
  • apports nutritionnels insuffisants (le poids sera faible)
  • un déficit hormonal, p.ex. en hormone de croissance ou thyroïdienne (le poids sera normal voire augmenté par rapport à la taille)
  • un événement traumatique sévère (psychosocial)
  • iatrogène

3. Constitutionnels

  • retard de croissance familial
  • retard de croissance et pubertaire constitutionnel avec retard de la maturation osseuse

 

 

L’approche diagnostique inclus 4 questions :

  1. Petite taille isolée, sans signe dysmorphique ni disproportion corporelle ?
  2. Vitesse de croissance, prise pondérale adéquate par rapport à l’âge ?
  3. Contexte familial / psychosocial ?
  4. Ancien RCIU ?

Examen clinique

 

 

Longueur ou taille :

  • La longueur (enfants de moins de deux ans ou  enfants atteints de paralysie cérébrale grave) est mesurée en plaçant l'enfant en décubitus dorsal sur une planche à mesurer pour nourrissons.
  • Pour les enfants de plus de deux ans, la taille debout est mesurée au stadiomètre après avoir enlevé les chaussures.

Calcul des z-scores

Le poids :

  • La vitesse de croissance pondérale prépubertaire, inférieure à 1 kg par an, est préoccupante.
  • C'est à la puberté que la vitesse de croissance pondérale est la plus élevée, jusqu'à 8 kg par an.

Tour de tête ou circonférence occipitofrontale :

  • Le périmètre crânien est évalué en mesurant la plus grande surface entre le site proéminent à l'arrière (occiput) et la proéminence frontale au-dessus de la crête supra-orbitaire.

Mesure de l'adiposité :

  • L'indice de masse corporelle (IMC) est un indicateur utile de l'adiposité. L'IMC est calculé à l'aide de la formule poids (kg) / taille (m) au carré.

Vitesse de croissance

  • La vitesse de croissance est maximale pendant la première année de vie et l'adolescence.
  • Une vitesse de croissance prépubertaire inférieure à 4 cm par an, est préoccupante.
  • Pendant la puberté, la vitesse de croissance est de 10 à 12 cm par an chez les garçons et de 8 à 10 cm par an chez les filles.

Proportions corporelles

  • Le rapport entre le segment supérieur et le segment inférieur (SS/SI) est de 1,7 à la naissance, de 1,3 à trois ans et atteint 1,0 à plus de sept ans. Un rapport SS/SI plus élevé est une caractéristique du nanisme des membres courts. Un rapport SS/SI plus bas peut suggérer un hypogonadisme
  • Le rapport entre l'envergure des bras et la taille est un rapport assez fixe (1 :1, ±2cm) à tous les âges. Un rapport supérieur à 1,05:1  évoque le syndrome de Marfan.

Maturité sexuelle 

  • Le stade de Tanner peut être utilisé pour évaluer la maturité sexuelle.

Maturité squelettique 

  • L'âge osseux peut être déterminé en effectuant des radiographies de la main et du poignet entre 2 et 18 ans.

Calculer une prédiction de la taille adulte 

  • Calcul basé sur l'âge osseux  estimé selon la méthode Greulich-Pyle (GP)

 

 

Évaluation dentaire 

  • L'éruption des dents primaires commence par les incisives centrales à l'âge de six mois. L'absence de dent unique à l'âge de 13 mois est préoccupante.
  • L'éruption des dents permanentes commence à l'âge de six ans et se poursuit jusqu'à l'âge de 18 ans.

Signes de maladie systémique

  • inflammation chronique
  • trouble digestif
  • trouble pulmonaire
  • trouble cardiaque
  • atteinte oncologique
  • atteinte hypothalamo-hypophysaire
  • troube métabolique
  • intoxication

 

 

Courbes de croissance

 

 

 

Indication absolue à des examens complémentaires:

  • Croisement de ≥ 2 percentiles et /ou une vitesse de croissance < -2 écarts-type pour l’âge et sexe
  • Taille < -3 DS (pour l’âge et sexe) ou une taille en dessous de -2 DS de la taille cible parentale. (DS taille –DS cible parentale < -2)
  • Signes de maladie systémique ou d’une tumeur.
  • Suspicion de malnutrition
  • Suspicion de déprivation psychosociale.
  • Dysmorphisme.
  • Disproportion corporelle
  • RCIU


Bilan à considérer en absence de signes cliniques :

  • Rx main G (maturation osseuse, objectivable dès l’âge de 3 ans)
  • Formule sanguine, ferritine
  • IgA totales, anticorps anti-transglutaminase (maladie cœliaque)
  • Gazométrie, électrolytes (anion gap, trouble métabolique, acidose tubulaire rénale)
  • TSH, T4 libre (hypothyroïdie)
  • Stix urinaire : glucosurie, protéinurie, hématurie

 

 

Indication spécialisée requise, selon les signes cliniques :

  • Na, K, glycémie,
  • Test à la sueur (CF)
  • Marqueurs de trouble d’absorption intestinale
  • FSC, CRP, VS (inflammation chronique)
  • Bilan phosphocalcique, Vit D, PTH (rachitisme, pseudohypoparathyroidisme)
  • IGF1 et IGFBP-3 (« Insulin like Growth Factor 1 » et « Binding Protein-3 »)
  • Bilan endocrinologique élargie (Cushing, trouble hypothalamo-hypophysaire autre) 
  • Tests fonctionnels hormonaux rarement en première intention.
  • IRM cérébrale (processus expansif / tumeur, malformation hypothalamo-hypophysaire)
  • Rx bassin (face), genoux (face / profil), colonne (face/ profil), bras (face) ; si disproportion
  • Caryotype chez la fille (Turner)
  • Bilan génétique : gène SHOX (Léri-Weill), gène FGFR (hypochondroplasie) selon indication spécifique

Traitement:

1. Traitement du problème de base :
Nutrition équilibrée, régime spécifique (maladie cœliaque), équilibre psychosocial, prise en charge d’une maladie systémique

2. Indication à un traitement par l’hormone de croissance :