Sevrage de corticothérapie

À retenir

L'insuffisance surrénale est fréquente après deux semaines de traitement aux glucocorticoïdes ou pendant un sevrage ‘une corticothérapie, ce qui expose le patient à un risque de crise surrénale lors d'une maladie aiguë ou d'autre stress, comme une opération ou d'autres interventions mineures.
Une thérapie par hydrocortisone à dose de stress est nécessaire dans ces cas.

Douleur abdominale Perte de poids Fatigue

Le patient peut présenter des signes de sevrage non-spécifiques (SYNDROME DE SEVRAGE DES GLUCOCORTICOÏDES (GWS)) : myalgies, nausées, fatigue/faiblesse/, céphalées, arthralgies, perte pondérale, hypotension orthostatique, desquamation de la peau, labilité émotionnelle.

Le patient et/ou les proches doivent porter une carte d’urgence et être informés des signes et des actions à faire en cas d’insuffisance surrénale y inclus l’injection intramusculaire de hydrocortisone p.ex. Solu-Cortef®)
 

Des doses élevées de corticostéroïdes, en particulier lorsqu'elles sont utilisées pour des cures prolongées (> 14 jours) peuvent provoquer une suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (axe HPA).

Autres effets secondaires à long terme observés en 18-25 % :

  • Infections
  • Hyperglycémie
  • Changement de comportement
  • Gain de poids
  • Le retard de croissance
  • Les caractéristiques cushingoïdes
  • Hypertension
  • Densité minérale osseuse diminuée
  • Fractures osseuses

Le risque de suppression de l'axe corticotrope lors de l'administration de corticostéroïdes de longue durée semble plus important avec la dexaméthasone qu'avec la prednisolone . La suppression est également plus importante avec les corticostéroïdes oraux qu'avec les corticostéroïdes inhalés.

La plus part les enfants présentant une suppression de l'axe HHS pendant un traitement de courte durée (< 14 jours) sont revenus à un niveau normal de sécrétion de cortisol endogène dans les 10 à 12 jours suivant l'arrêt des corticostéroïdes.

La reprise de la fonction de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut prendre plusieurs mois. Elle est confirmée par un cortisol matinal à jeun entre 8-10h ≥ 300 nmol/l (10 mcg/dl) ou un cortisol après stimulation (synactène (ACTH) low dose 1 mcg i.v.) ≥ 500 nmol/l ou un ∆ Cortisol ≥ 200 nmol/l.

Les propositions suivantes peuvent être considérées selon le cas 

1) Prescription de mesures de soins préventifs pendant la corticothérapie et le sevrage

  • mesurer Vit D (25OHD) et substituer si nécessaire
  • selon durée de corticothérapie: évaluer minéralisation osseuse
  • recommander la vaccination contre la grippe
  • bilan lipidique 
  • vaccination antipneumococcique
  • vérifier prescription d'hydrocortisone à dose de stress en cas d’urgence (les parents doivent être informés de l'utilisation de l'hydrocortisone intramusculaire en cas de vomissements ou de stress important pour prévenir une insuffisance surrénale aiguë)

2) Sevrage (cf notes CHUV) :

  • Etape 1 : Le sevrage d’une dose thérapeutique à la dose d’entretien (10 mg/m2/jour  d’Hydrocortisone p.o. ou 2 mg/m2/jour de Prednisolone p.o.) dépend de la maladie de base. C’est le risque de recrudescence de la maladie sous-jacente qui guide le sevrage. La dose ne doit pas être diminuée de plus que 10-15 % tous les 3-7 jours jusque à la dose d’entretien.
  • Surveillez les signes et symptômes de l'activité de la maladie et de l'insuffisance surrénale
  • le dépistage systématique de l’insuffisance surrénale chez les patients recevant des doses supra physiologiques de glucocorticoïdes, ou s’ils ont encore besoin d’un traitement par glucocorticoïdes pour la maladie sous-jacente est déconseillé.
  • Les patients prenant des glucocorticoïdes à action prolongée (par exemple, la dexaméthasone ou la bétaméthasone) doivent passent à des glucocorticoïdes à action plus courte (idéalement l'hydrocortisone) lorsque les glucocorticoïdes à action prolongée ne sont plus nécessaires.
  • Pour les patients recevant une dose quotidienne équivalente à la dose physiologique et pouvant / souhaitant arrêter le traitement
    • Dosage du cortisol sérique matinal après au moins 12h (idéalement 24 h) sans corticothérapie). 

Jusqu’au moment de la récupération complète, le patient est considéré comme insuffisant sur le plan surrénalien et en cas de stress il nécessite une adaptation des doses de traitement

 

 

3) Situation de stress

  • En cas de stress (toute maladie avec fièvre à plus de 38°, accident nécessitant des soins aigus, anesthésie etc..), :  tripler voire quintupler la dose d’hydrocortisone p.o. (soit 30-50 mg/m2/jour en 3 doses).
  • En cas de vomissements et de diarrhées, le patient doit consulter rapidement un médecin (où l’hôpital le plus proche) 

 

 

4) Crise d'Addison

  • Donner l’hydrocortisone (Hémisuccinate d’hydrocortisone (HSHC) en ampoule de 100mg/2 ml) par voie IM/IV à la dose de
    • 25 mg si < 10 kg,
    • 50 mg si entre 10kg - 25 kg et
    • 100 mg si > à 25 kg, suivi de hydrocortisone à une dose de 100 mg/m2/jour en 3-4 doses /24h

Interprétation du dosage du cortisol sérique matinal après au moins 12h (idéalement 24 h) sans corticothérapie lors d'un sevrage.

À titre indicatif :

  • >300 nmol/L (10 μg/dL) : Indique une récupération de l'axe HPA; les glucocorticoïdes peuvent être arrêtés ..
  • 150-300 nmol/L (5-10 μg/dL) : Zone intermédiaire; continuer une dose physiologique de glucocorticoïdes et répéter le test après quelques semaines à mois
  • <150 nmol/L (5 μg/dL) : Insuffisance surrénale très probable; continuer le remplacement physiologique et répéter le test périodiquement (1-6 mois) 

Il faut rester vigilant quant à une éventuelle insuffisance surrénale induite par les glucocorticoïdes chez les patients, et veiller à ce que tous les patients reçoivent des informations sur les règles standard applicables en cas de maladie. 

 

 

Surveillez les signes et symptômes de l'activité de la maladie et de l'insuffisance surrénale.

  • Signes de sevrage non-spécifiques (SYNDROME DE SEVRAGE DES GLUCOCORTICOÏDES (GWS)) : myalgies, nausées, fatigue/faiblesse/, céphalées, arthralgies, perte pondérale, hypotension orthostatique, desquamation de la peau, labilité émotionnelle.
  • Signes de crise surrénale aiguë (ADDISON) léthargie, anorexie, douleurs abdominales, vomissements et déshydratation, tachycardie, hypotension, cyanose , peau froide.
    Signes au laboratoire : hyponatrémie avec ou sans hyperkaliémie, acidose métabolique, hypoglycémie